Solicitud de Certificados

Para ser presentado en Direcpers (Residencia)
Para ser presentado en Consultorio
Para ser presentado en empresas comerciales y/o de servicios

Formulario

Nombre del solicitante:
NPI:
RUT:
UU.RR.:
Dirección vivienda fiscal:
Fono de Contacto:
Nombre de Empresa:

Consultorio

(Dejar en blanco si no se seleccionó)

Nombre Cónyuge:
RUT:
Nombre hijo/hija:
RUT:
Fono de Contacto:
Nombre Consultorio:

Indicar opciones de envío y/o retiro de certificados

UU.RR.
Alcaldía
Oficina casas fiscales Bienvalp